PrEP and Prejudice - The PrEP is not a silver bullet.

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By Benjamin Ryan

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Silver Bullet?

 

As escolhas pessoais e a saúde pública podem achar um denominador comum na profilaxia pré-exposição?

“O PrEP não é uma bala de prata.”

Se você falar com uma longa lista de pesquisadores e defensores do HIV sobre a controversa pílula de prevenção ao HIV Truvada, você vai ouvir um punhado deles, espontaneamente, proferir literalmente esta frase.

Providing the drug to HIV-negative people is not intended as a panacea that will put aside all other methods of prevention, an expert points out. And only time will tell whether pre-exposure prophylaxis (PrEP) will really help to inhibit the HIV epidemic in the United States, particularly among gay men.

Obter sucesso em nível de saúde pública depende se o Truvada termina nos armários de remédio de uma massa crítica de pessoas com alto risco de contrair o HIV, e se eles terminam aderindo bem ao regime diário.

já se passaram mais de dois anos desde que o Truvada, um comprimido que incluem os antiretrovirais tenofovir e emtricitabina, comum no tratamento do HIV foi okay para uso como preventivo ao vírus. Rios de tinta têm sido derramados nos últimos 12 meses sobre a aparente captação morna do PrEP. Mas evidências recentes sugerem que o PrEP está finalmente começando a se tornar popular entre os homens gays e que uma revolução florescente pode estar sobre nós.

O que já é abundantemente claro é que fornecer medicamentos a pessoas HIV-negativo com um medicamento que pode ter tanto quanto 100 por cento de eficácia em prevenir o HIV pode ser uma transformação poderosa em nível individual. Das dúzias (quase todas elas homens gays) que dividiram suas estórias para este artigo sob estar tomando PrEP, muitos descreveram um renascimento pessoal e sexual que causou uma alteração na vida como, pela primeira vez, eles descobriram o que é fazer sexo sem medo.

“PrEP made me feel good about being gay,” says Evan (one of whom preferred to use only his first name), a 22-year-old full-time sex worker who lives in Washington, DC “Growing up being gay is still a lot difficult. The first thing we learn about our sexuality is that some people will not like us, and that we are likely to contract HIV. Taking PrEP allowed me to get into my sexuality and feel powerful. ”

O PrEP, ele acrescenta, “levou-me a aceitar todos os homens gays como amigos em potencial, parceiros sexuais ou parceiros de vida independente de seu status do HIV.”

Quentin Ergane, 38, que trabalha como fornecedor de cuidados em uma casa para adultos com doenças mentais em Seattle, talvez seja o candidato perfeito ao PrEP. Apesar de estar muito familiarizado com as taxas alarmantemente altas do HIV entre seus amigos homens Afro-Americanos que fazem sexo com outros homens (MSM, em inglês); apesar de ter visto seu pai, seu primo favorito e seu melhor amigo todos morrerem de causas relacionadas à AIDS; apesar de um medo paralisante de se tornar HIV-positivo; e apesar de saber que preservativos poderiam ajudar a protegê-lo, ele os usa apenas indiscriminadamente desde que sua parceria doméstica terminou em 2009.

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"Leaving a 10-year period without using condoms and now that you are single having to use them again, I just didn't have the feeling that I was approaching anyone," Ergane says, adding that the diminished pleasure during sex is another, if less important, factor that contributes to your disdain for latex which is a common refrain among gay men.

"It doesn't always occur to me in the heat of the moment to put on a condom," he says. “And also, this attitude is very unnatural. Do people really interrupt your intimacy, your connection, your passion, your everything, and then put on a condom and wait for things to return to the same level? ”

Após iniciar com o PrEP no início deste ano, “eu finalmente me senti livre”, ele diz. “Pela primeira vez desde que eu era garoto, eu sei que minha sexualidade não será a causa da minha morte.”

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Quando homens gays descrevem não usar preservativos apesar das intenções para fazê-lo, eles geralmente irão usar uma linguagem sugerindo que foi um acidente amplamente fora de seu controle: “Foi um deslize.” Alguns podem até mesmo descrever como um estado mental extra-corporal: “Eu percebi que minha compatibilidade com o uso de preservativos tinha mudado.”

Os críticos podem argumentar que isto se eleva a um truque de prestidigitador pátrio para desviar a culpa justificável por falhar em desenvolver um processo racional. Entretanto, como John Guigayoma, um rapaz de 28 anos de São Francisco, pode atestar, o sexo tem uma capacidade poderosa de passar por cima de tal raciocínio. Como Ergane, Guigayoma descobriu que seu comportamento sexual estava indo contra as práticas de prevenção ao HIV que ele estava ensinando – e a qual, no caso dele, ele também estava ensinando aos outros. Apesar de trabalhar em um provedor de educação em saúde, ele usava preservativos esporadicamente conforme ele lutava com a vergonha e a culpa de levar uma vida sexual que estava tornando-o incrivelmente infeliz, confuso e perdido.

“Eu sentia que eu não podia confiar em mim mesmo e que havia algo de errado comigo”, Guigayoma diz. “Aquilo só acrescentou a toda minha própria vergonha: eu não estou fazendo o que eu deveria estar fazendo.”

Sarit Golub, médico, PhD, um psicólogo no Hunter College na cidade de Nova York que está estudando o uso de Truvada por homens gays, diz que o maior benefício do PrEP é que ele “separa o ato da prevenção ao HIV do ato do encontro em potencial”, permitindo à mente racional de comandar o show.

“Eu não posso confiar em mim mesmo para usar o preservativo”, Ergane diz, “mas eu posso confiar em mim mesmo para tomar este comprimido todos os dias.”

, SeropositivoOrg“PrEP helped me to take control,” says Guigayoma, who started with Truvada a year ago. Reducing his HIV risk with medications gave him the chance to take a holistic view of his life and take better care of himself. Part of this process was forgiving yourself for preferring sex without latex. "Maybe there is nothing wrong with me," he explained. "Maybe this is just the way I want to live my sex life." Such a sex life includes an increased risk of sexually transmitted infections when compared to those who are faithful to condoms. PrEP activists believe that those taking Truvada following the advice do Centro de Controle de Doenças (CDC) e fazendo os testes para STI no mínimo duas vezes ao ano levará a diagnósticos precoces e que o tratamento subseqüente irá contrabalançar a ausência do látex. Entretanto, tais atitudes realistas em relação ao preservativo estão causando profundas preocupações e até mesmo fúria entre alguns na comunidade gay.

“Não é surpresa que as pessoas achem que eu sou irresponsável,” diz Guigayoma. “Mas é mais responsável reconhecer a realidade de nossa vida sexual e oferecer às pessoas opções com que elas possam trabalhar do que ditar uma tática de pré-venção em particular.”

Okay to treat HIV since 2004, Truvada has a long history of follow-up supporting the notion that it is generally safe and well tolerated, and that doctors can easily monitor any development of kidney dysfunction or reduction in bone density - the two biggest side effects of long-term use. The issue of drug resistance may be uncertain, however.

Research do iPrEx study mostrou que ninguém que contraiu o HIV durante o estudo desenvolveu resistência ao medicamento. Mas a maioria dos participantes foi testada para HIV mensalmente, visto que qualquer um que mantiver os requerimentos mínimos do CDC para o PrEP irá receber somente testes de HIV trimestrais – dando ao vírus mais tempo de mutar-se.

Outra preocupação é que o PrEP pode levar os homens gays a aumentar sua assunção de riscos sexuais, um fenômeno conhecido como compensação de risco. O argumento é geralmente enquadrado como um ou/ou entre Truvada e preservativos – tome a pílula, largue o látex – embora na realidade sobreposição no uso pareça comum. Tais pensamentos rígidos e dualistas se encaixam com a fala popular que “os preservativos falharam” com os homens gays – uma reivindicação derrotista que falha em reconhecer que sem o látex as taxas de HIV provavelmente seriam catastroficamente piores.

Other elements typically neglected in this debate are the many behavioral practices that gay men also use to reduce the risk of HIV, and which can be factor in risk compensations, such as: “seropositioning”, in which the HIV-positive partner is in the position passive or below; “Serotriagem”, in which men try to have sex with partners of the same serostatus; favoring oral sex over anal sex; or having the partner on top (active partner) remove the member before ejaculation.

Nenhum dos estudos PrEP mostraram qualquer evidência de compensação de risco. Na verdade, tanto na fase placebo e na extensão aberta do iPrEx, os voluntários, todos os quais receberam aconselhamento de redução de risco, tenderam a ter um comportamento menos arriscado. Mas conforme o mundo gay começa a descobrir a PrEP, uma história diferente pode começar a emergir.

Em uma entrevista no inverno, Robert M. Grant, pesquisador-chefe, médico e Mestre em Saúde Pública, professor universitário na Universidade da Califórnia, São Francisco, foi firme ao dizer que o Truvada não leva a compensação de risco. Mas quando o verão chegou ele reconheceu que ele estava começando a ouvir anedotas sobre o contrário.

Os que estavam procurando por tal história não precisaram ir muito longe para encontrar o rapaz do pôster não-oficial do PrEP: Damon Jacobs, um terapeuta de Manhattan que ganhou o título ao recontar suas experiências com o Truvada em dezenas de canais da mídia. Descontrolado em seu entusiasmo por esta forma de prevenção ao HIV, ele não tem tido remorso sobre ter mudado do uso inconsistente do preservativo para uma existência quase completamente livre do látex desde que começou o PrEP.

Isto não provou a escassez de pessoas dividindo suas próprias experiências com o PrEP para este artigo que relataram se engajar em graus variantes e vários tipos de compensação de risco. Alguns tomaram Truvada com o claro propósito de abrir os preservativos. Quentin Ergane, por exemplo, agora está apreciando ficar por baixo com mais freqüência durante o sexo. Entretanto, ambos estão tendo menos parceiros sexuais ultimamente.

O tempo dirá quão comum a compensação de risco virá a ser. Uma questão crucial é se aqueles que assumiram riscos maiores também tomarão seus remédios. Uma combinação de compensação de riscos muito difundida e aderência irregular ao PrEP poderiam empurrar as taxas de HIV na direção errada. E se a compensação de risco entre pessoas tomando Truvada influenciar comportamentos similares em outros, as taxas de HIV poderiam aumentar entre os não-usuários do PrEP.

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“O PrEP funciona se você tomar”, de acordo com o pesquisador Robert Grant.

In fact, no one in the iPrEx study or in its open phase contracted HIV while taking Truvada four or more days a week. But even if Truvada offers a “bulletproof” type of protection, we still don't know if it will reduce 50, 000 new cases of HIV hell-bent on consist in the United States each year.

The key to making PrEP's success spread to measure, according to Anthony Fauci, MD, director of the National Institute of Infectious and Allergic Diseases, is for the public health field to stop “deceiving itself by saying that HIV is an 'equal opportunity employer' ”.

Approximately two-thirds of HIV infections in the United States are transmitted through gay sex. In fact, the group of men who have sex with other men (MSM) is the only risk category that has not recently changed the picture: while heterosexuals and injecting drug users have seen rates drop in recent years, rates among gay and bisexual men have only increased, especially among young people.

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The world is gradually becoming infected with AIDS. Without words, AIDS is a threat to the solution of continuity of the human species on the planet

This is not to say that all gay men should start taking a blue pill every day. There is still a wide spectrum of risk within the community. Take into account the estimate que talvez menos que 2,5 por cento dos encontros sexuais entre homens envolva um parceiro ejacular dentro do reto do outro – o ato é de longe o mais provável de transmitir o vírus.

Indiscutivelmente a maneira mais eficaz de aumentar o poder do PrEP é mirar em homens HIV-negativo que não estão usando preservativos de maneira consistente, e especialmente àqueles que ficam por baixo quando o parceiro ejacula dentro deles. (Esta prioridade demográfica iria excluir homens em uma relação monógama ou com outro homem HIV-negativo ou com um homem HIV-positivo que tenha o vírus suprimido e esteja em cuidados regulares com o HIV.)

“Meu foco não é ajudar os bem preocupados conseguir acesso ao PrEP”, diz Jim Pickett, diretor de defesa da prevenção na Fundação AIDS de Chicago.

With this priority in mind, resultados de Julho da fase aberta do iPrEx são encorajadores: aqueles em risco maior de contrair o vírus estavam ambos mais propensos a seguir a PrEP e estavam mais propensos a aderir. Entretanto, a aderência geral foi dramaticamente menor entre os participantes mais jovens.

Esperançosamente, os benefícios da PrEP se estenderão aos indivíduos tomando Truvada. De acordo com Demetre Daskalakis, médico, Mestre em Saúde Pública, novo comissário de assistência a saúde do Centro de Prevenção e Controle da AIDS no Escritório da Cidade de Nova York, “o PrEP, se dado à população correta em risco, não é realmente só prevenção ao HIV, mas especificamente é prevenção ao HIV agudo.”

De fato, durante as primeiras seis a doze semanas de infecção – um período conhecido como fase aguda – as cargas virais disparam, o que torna muito mais fácil a transmissão do HIV. Durante esta fase, uma pessoa may feel perfectly fine e continuar a engajar-se no tipo de sexo de alto risco que o expôs ao vírus em primeiro lugar, assim ajudando o vírus abrir caminho através de sua “rede de contatos sexuais”. Então, em última análise, o PrEP pode operar como um cortador do fio que quebra a corrente.

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How to take the PrEP to a critical mass, much has been made of estimate do fabricante do Truvada, Gilead Sciences, que somente por volta de 2,300 pessoas estão tomando o PrEP. Mas este dado têm muitas limitações que são geralmente negligenciadas: ele reflete somente dados de Setembro de 2013; ele foi abatido de somente 55 por cento das farmácias norte-americanas; e ele exclui os milhares que estão tomando PrEP através de estudos.

Numerosos fornecedores de cuidados de saúde que foram contatados para este artigo relataram que, desde que o burburinho da mídia começou em 2013, eles têm visto uma oscilação de 2, 5 ou até 20 vezes maior nas prescrições.

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“Nós temos tido um tremendo aumento no interesse”, diz C. Bradley Hare, médico, diretor de serviços em prevenção e cuidados com HIV no Centro Médico Kaiser Permanente em São Francisco, onde 250 pacientes estão no PrEP, comparado há 40 anos. “Tem crescido e se mantido no último ano.”

Porque candidatos ao PrEP escolheriam não tomá-lo? Para começar, há a possibilidade de barreiras com o seguro (embora no PrEP sejam geralmente cobertas), preocupações com efeitos colaterais (fundadas ou infundadas), uma falta de vontade de tomar um remédio todos os dias, e medo de ser estigmatizado como uma pessoa promíscua que faz sexo sem proteção. Mas o maior bloqueio para os homens gays poderia ser sua própria falta de informação que o PrEP poderia beneficiá-los pessoalmente.

Daskalakis recently published a study com homens gays em pontos de encontro na Cidade de Nova York, que descobriu que, dos 80 por cento que eram candidatos potenciais ao Truvada, mais de três quartos não achavam que eles corriam risco suficientes para usar o PrEP.

Mas talvez o caso mais forte para o PrEP não seja necessariamente feito do contexto de encontros anônimos. Research critically neglected suggest that gays are much more likely to use condoms in a casual encounter and that one third and only above two thirds de transmissões entre homens ocorrem com seus parceiros primários. Em outras palavras: um monte de caras estão contraindo HIV de namorados, não de encontros sexuais.

A janela de transmissão parece ser aberta geralmente quando há a necessidade de mostrar confiança e experimentar a intimidade em um relacionamento novo deixa o preservativo de lado – antes de os homens terem sido testados para HIV e discutido a monogamia.

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Infelizmente, um estudo ainda não publicado liderado pelo professor de psicologia e saúde pública da Universidade de Nova York, Perry Halkitis, PhD, Mestre em Saúde Pública, descobriu que jovens MSM em relacionamentos românticos estavam menos propensos a ver o uso em tomar PrEP apesar de não usarem preservativos.

Do outro lado da moeda estão descobertas recentes de um published study recentemente de co-autoria entre Kristi Gamarel, PhD na Universidade de Brown e Sarit Golub da Faculdade Hunter que estudaram homens MSM adultos na Cidade de Nova York – um conjunto de homens mais velhos, com idade me´dia de 32 anos – que estavm em relacionamentos estáveis nos quais os dois eram HIV negativo. Quando os homens citaram a intimidade como a razão pela qual eles tinham relações sexuais sem preservativo com seus parceiros, a probabilidade que eles expressassem interesse no PrEP subiu para 55 por cento. Aqueles que relataram que tiveram relações sexuais sem preservativo com outra pessoa que não seu parceiro também foram mais propensos a dizer que eles usariam PrEP.

Bem como deve ser levado em consideração de que o HIV atinge negros MSM more disproportionately: Eles compõem por volta de um quinto de todas as infecções anuais nos Estados Unidos. Jovens negros MSM estão em risco particularmente mais alto. Um alarmante 12 por cento de jovens negros MSM em Atlanta contraem o vírus a cada ano.

The key to engaging this demographic, says Phil Wilson, founder and CEO of the AIDS Institute in Negros, is to use peer-directed efforts.

“Alguém aparece com um tênis ou uma música de rap ou uma camiseta e fica popular no Bronx”, diz Wilson. “Quatro dias depois está nos cartazes em Watts e Compton. Então há mecanismos em voga que são usados todo santo dia para atingir os jovens negros.”

Infelizmente, tentar obter Truvada geralmente significar batalhar com médicos de cuidados primários que se recusam a prescrever uma receita com a qual eles não estejam familiarizados, com a qual eles acreditam que levará a compensação de risco, e a qual eles erroneamente consideram altamente complexa para monitorar a segurança.

Parte do problema se origina da decisão da Gilead em não anunciar o Truvada como PrEP. Ao invés disso, a companhia faz doações modestas a grupos de comunidade, universidades e agências de saúde pública as quais pegam alguma folga ao educar o público e os médicos. Isto permanece como um forte contraste a divulgação do controle de natalidade nos anos 60, quando a G.D. Searle & Company enviou um exército de “homens minuciosos” as clínicas dos médicos para promover o anticoncepcional Enovid.

"In some cases, because gay sex is so stigmatized, it is driving doctors to make inappropriate judgments," says José Zuniga, PhD, Master of Public Health, and president of the International Association of AIDS Care Providers.

Until recently, the Kaiser Permanente clinic in San Diego asked those looking for PrEP to sign a form that warned, “At any time, the Supplier may consider discontinuing PrEP if there is ongoing evidence of risky sex or positive STDs.” It doesn't matter that having sex without a condom or contracting sexually transmitted diseases are on the list of what makes someone a candidate for PrEP in the first place.

Lisa, a 34-year-old woman living in a large East Coast city looking to get pregnant with her HIV-positive boyfriend, asked her gynecologist first about PrEP.

“Assim que disse a ela que meu parceiro era soropositivo, o olhar que aquela mulher me deu foi de tamanho nojo,” Lisa se lembra. “Ela falou comigo como se eu fosse uma pessoa irresponsável e a escória da Terra.”

Como é aparentemente altamente comum, a médica de Lisa disse que ela consultasse um médico de doenças infecciosas, que então disse a ela que ele não procurasse pessoas HIV-negativo e que ela fosse procurar seu primeiro médico, sujeitando ela a meses de idas e vindas conforme ela procurava um médico que simpatizasse com o PrEP. “Era tão humilhante,” Lisa disse.

Daskalakis, for his part, fears that experiences like Lisa's will mean that specialist doctors will become the large group that prescribe Truvada and that ordinary doctors will not take tests to select potential PrEP candidates.

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Dados de eficácia promissora à parte, descobertas preocupantes emergiram na open phase do iPrEx: os participantes tomaram quatro ou mais pílulas por semana apenas 33 por cento do tempo e aderiram diariamente 12 por cento do tempo. Felizmente, parece que os MSM tomando Truvada podem perder até TRE doses por semana e provavelmente permanecerem completamente protegidos. Estima-se que até mesmo tomando a pílula somente duas vezes na semana reduz o risco de HIV em 76 por cento.

Nesta perspectiva, há esperança que as primeiras descobertas de um estudo contínuo de uso do PrEP no mundo real entre os MSM e as mulheres trans em São Francisco, Washington, DC, e Miami. Um mês dentro do estudo, os participantes estavam aderindo quatro ou mais vezes por semana em taxas de 92 por cento, 90 por cento, e 73 por cento, nas respectivas cidades. A aderência diária, entretanto, foi somente um respectivo 66 por cento, 45 por cento e 19 por cento. E se este estudo seguir as tendências da fase aberta do iPrEx , as taxas de aderência podem cair com o passar do tempo.

Michael Weinstein, presidente da AIDS Healthcare Foundation (AHF), conselheiro da mídia em citações de oposição ao PrEP, insiste, “Não há prova na literatura científica que o PrEP seja uma abordagem bem-sucedida na saúde pública.” Ele aponta para o fato de que a baixa aderência tenha puxado para baixo a eficácia em nível populacional, e então ele demonstra os dados médios de redução de risco como falhas. A “PrEp Facts” media campaign se opõe ao PrEP como uma intervenção na saúde pública por estas razões.

Mas outra maneira de olhar para uma eficácia mediana de 44 por cento é dizer que se você der o PrEP a um número bom de homens gays de alto risco, as taxas de HIV diminuirão.

Estes dados também estão próximos da reduction of about 60 percent the risk of female-to-male transmission that male circumcision confers. Research is beginning to show that the massive campaign to circumcise African men is not only connected reduce HIV among circumcised men, but also among women. O que nos leva de volta ao ponto de Daskalakis que o PrEP pode prevenir as pessoas de maneira eficaz de transmitir o HIV às outras, ao manter pessoas que estão fazendo sexo de alto risco de contrair o HIV em primeiro lugar.

O argumento derradeiro de Weinstein é que a abordagem de prevenção dominante deveria focar em promover o uso de preservativos juntamente com o tratamento e diagnóstico de pessoas HIV-positivo, e que o PrEP deveria ser reservado para “casos especiais.”

In fact, Recent research suggest that having an undetectable viral load makes it virtually impossible for people living with HIV to transmit HIV. But low adherence to antiretrovirals also pushes down the effectiveness of the population level of “treatment as prevention” (TasP): One estimated 75 por cento dos Americanos tratados para o HIV tem na verdade um vírus totalmente supresso.

Outra maneira de olhar para isto é que somente 40 por cento de todos os Americanos diagnosticados com HIV estão em tratamento e apenas 30 por cento são viralmente supressos. Reconhecido, dar medicamentos para indivíduos com HIV é uma maneira muito mais objetivada de conter as transmissões do que dar Truvada a pessoas HIV-negativo na esperança de impedir qualquer HIV que eles possam encontrar. Mas todas estas coisas consideradas, o PrEP ainda está sendo mantido em um padrão muito mais alto: a aderência é sempre fatorada no debate sobre seu merecimento enquanto aquele elemento é amplamente ignorado quando se discute o TasP. Além do mais, somente uma minoria dos MSM apparently consistently adheres to condoms.

“Não há uma única pessoa que eu conheça que acha que o PrEP é perfeito ou que a aderência é uma questão critica,” diz Mitchell Warren, diretor-executivo do grupo de apoio de prevenção global ao HIV (AVAC, em inglês), que acrescentou que a aderência é critica para todas as formas de redução de risco do HIV.

“Se houvesse uma intervenção perfeita, nós a preferiríamos,” ele diz. “Mas em 2014 a melhor abordagem é um Patchwork of good but not perfect approaches. Why we would want to give up on any of them doesn't make sense to me. ”

By the numbers

Understanding the effectiveness of PrEP

44 percent

In the experiment iPrEx with MSM and transgender women who were the first to prove the effectiveness of PrEP in 2010, the group given Truvada had a 44 percent reduction in HIV infection when compared to the placebo group.

92 percent

Only 51 percent of participants attributed to taking Truvada on iPrEX detected the drug in their systems, but they had a 92 percent reduction in the HIV rate when compared to those with no detectable drugs. The American Center for Disease Control and Prevention (CDC) incorrectly that consistent use of Truvada reduces the risk of HIV by “up to 92 percent”. The data is not the upper limit of the risk of reducing Truvada with perfect adherence; it represents an average risk reduction among those taking absolutely any drugs.

99 percent

 

A specific modeling (called regression analysis) based on the iPrEX data projected that taking Truvada seven days a week reduces the risk of HIV by 99 percent. The true figure, the researchers estimate, could be between 96 percent and greater than 99 percent.

100 percent

Na placebo free phase from iPrEx the researchers analyzed the data with what is called a stratified analysis, which allowed their assessment to more directly reflect the fact that, as in the initial iPrEX phase, no one contracted HIV while taking Truvada four or more days a week: they have projected that adhering to the regime that favorably offers 100 percent effectiveness. A drawback to using this different form of statistical analysis was a range of broader estimates: they could only speculate with confidence that effectiveness was no less than 86 percent.

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